去年8月，林口長庚醫院臨床毒物科主任林杰樑疑似因病毒引發肺炎，併發多重器官衰竭，病情快速惡化，用葉克膜支撐生命，家人不忍他受苦，決定拔管。
看不見的細菌、病毒、黴菌、黴漿菌等等，與人類共同生存在這個世界，當它們侵入人體肺部，造成肺泡發炎，就是肺炎。
肺炎常見的致病原有︰
⊙細菌︰最常見的是肺炎鏈球菌，一年四季都可能發生，主要流行季節為冬季到春季。細菌引起的肺炎在成人較常見，也稱「典型肺炎」。
感染肺炎鏈球菌可能有以下兩種情形：
●先感染流感病毒，再感染肺炎鏈球菌。退燒後又燒起來，表示可能二度細菌感染，病人活動力減退，病懨懨的，出現黃鼻涕、黃痰、耳朵痛等中耳炎、鼻竇炎症狀，但通常比較不會變成嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌感染症，如腦膜炎。
●一開始就感染肺炎鏈球菌，可能變成嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌感染症。通常沒有喉嚨痛、流鼻水這類上呼吸道感染症狀，而直接出現咳嗽、發燒不退、甚至腦膜炎症狀（頭痛、嘔吐、脖子僵硬）、敗血症症狀（血壓降低、喘、休克），病情可能快速惡化，必須盡快就醫。
有位侵襲性肺炎鏈球菌感染症病患，早上出現咳嗽、發燒，胸部Ｘ光正常，但只不過十多個小時後，Ｘ光顯示一邊肺積水，並有敗血症。疾病進程愈快，通常表示愈嚴重，尤其老人常合併其他慢性病，死亡率高，更要注意。
⊙病毒︰主要是A型及B型流感病毒，因此在流行性感冒盛行的秋冬季最常見。此外還有呼吸道融合病毒、腺病毒等。
亞東醫院外科加護病房主任、中華民國重症醫學會副祕書長洪芳明說，病毒性肺炎的症狀通常比較輕微，大多出現輕微的呼吸不順、乾咳，也可能有像得流感的症狀，如肌肉痠痛。
病毒、黴漿菌、披衣菌等病原引起的肺炎就成人而言相對較少，所以被歸類為「非典型肺炎」。藝人大炳就是感染黴漿菌肺炎，併發多重器官衰竭，僅37歲就去世。
幼兒、兒童肺炎的致病原跟成人略有不同，而不同年齡層的兒童常見的病原也不同。《台灣兒科肺炎診療指引》指出，5歲以下幼兒較常見病毒性肺炎，尤其是呼吸道融合病毒，還有流感病毒、副流感病毒、腺病毒等；2～5歲以上兒童則常見黴漿菌感染。
至於細菌引起的肺炎，過了新生兒期以後，肺炎鏈球菌感染開始多起來；5歲以下兒童也可見到b型流感嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌。
肺炎最令人擔心的是併發症。洪芳明說，如果肺炎波及肋膜，會使水分堆積在肋膜腔裡，造成肋膜積水，引起胸痛。如果持續惡化，可能併發膿胸、肺膿瘍，細菌並可能經由血液循環流向全身，變成菌血症，導致多重器官衰竭等嚴重併發症，危及生命。
長輩得肺炎，症狀躲貓貓
然而，肺炎初期症狀跟感冒很像，該注意什麼才不會延誤治療？彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師林聖皓提醒，如果持續咳嗽、高燒不退、呼吸急促或喘、吃藥不見改善，就要注意是不是肺炎，建議盡快就醫。
肺炎常是擊垮銀髮族健康的最後一根稻草，偏偏在他們身上症狀不明顯，不一定會咳嗽、有痰、發燒，常嚴重到呼吸衰竭、幾乎喘不過氣、意識不清時家人才驚覺不對。
這可能有兩個原因︰
●老化︰林聖皓說，因為長輩的肺活量、肺功能愈來愈差，會隱藏症狀表現，「他們不是沒有咳嗽、沒有痰，而是沒有力氣咳嗽，有痰也咳不出來。」
●不是典型肺炎︰比如病毒、黴漿菌、披衣菌、退伍軍人桿菌引起的肺炎，本來就不一定會咳嗽、有痰，症狀可能是胸口有點悶痛、骨頭痠痛、乾咳但沒痰。
洪芳明提醒，如果長輩得感冒或流感超過5～7天都沒好、精神很差（比如睡眠時間變長、不想出門）、沒有食慾，家人就要注意是不是肺炎。
誰是得肺炎的高危險群？
●5歲以下幼兒︰成人的免疫系統已發育完成，而且從小到大和病菌交手經驗豐富，已經有記憶力，一旦再度感染，就可迅速動員，殺死入侵病菌，不致釀成重症。
但嬰幼童的免疫系統尚未發育健全，並且和病菌常是初次過招，還在學習如何作戰，難免生嫩，容易敗下陣來。因此，即使幼兒和成人感染同樣病菌，小孩的症狀多半較嚴重，也要花比較長時間才能痊癒。同時，小小孩的表達能力有限，常只能啼哭，大人難以判斷。
●65歲以上長者︰台大醫院小兒感染科主治醫師呂俊毅指出，隨著年紀增長，體內免疫細胞的功能也會隨之下降，加上老年人又常有肝病、腎臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等慢性病纏身，讓免疫力出現漏洞，很容易被病菌趁虛而入。
●其他高危險群︰先天或後天免疫功能不全、人工耳植入、慢性心臟或肺部疾病、腎功能衰竭、糖尿病、癌症、脾臟功能缺損或脾臟切除、長期服用類固醇或接受化學治療、腦脊髓液滲漏、器官移植的人。
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檢查篇 找出在肺裡搞破壞的「藏鏡人」
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細菌、病毒無所不在，當它侵入身體，想找到它的蹤跡、確定它的身分卻不容易。診斷肺炎，需要很多線索︰
⊙問診 醫師可能會問這些問題︰
●最近是否出國？病菌可能從國外帶入，菌種可能跟台灣不同。
●是否曾住院或住在安養機構？致病原可能跟一般在社區感染的不同，用藥可能也不同。
●有沒有其他疾病？比如糖尿病人可能容易感染某些菌種、在做化療的癌症病人可能感染毒性較強的病菌。
●以前有沒有得過肺炎？
●住在什麼樣的環境？
●家人最近有沒有得肺炎？肺炎會經由飛沫及接觸傳染，如果家中有人得肺炎，其他成員也有可能「中鏢」。
以上訊息都能幫助醫師推斷肺炎的致病菌。
⊙檢查
●胸部Ｘ光︰洪芳明說，胸部Ｘ光是診斷肺炎最簡單有用的工具，可以知道有沒有罹患肺炎、肺炎的分布、進展的速度等。
●血液培養︰致病的細菌可能跑到血液裡，藉由培養血液裡的細菌，以供找出致病原，並做為用藥的依據。約有20％的嚴重肺炎會併發菌血症，可用血液培養確定診斷其病菌。
●血清學檢查︰僅適用於較不容易培養的致病菌，如黴漿菌、退伍軍人桿菌、披衣菌。
●尿液檢查︰有助找出肺炎鏈球菌及退伍軍人桿菌。
●痰液檢查︰大部份的細菌性肺炎，在顯微鏡下可看到痰裡有大量白血球及細菌。
痰液檢查也包括痰的細菌培養及痰液抹片檢查（革蘭氏染色檢查），看能不能確認是哪種細菌。有些細菌不易培養出來。
林聖皓說，每種細菌的生長速度及特性不一樣，一般來說血液或痰液培養至少需7天才會有結果，黴菌可能需要一個月，結核菌甚至需要6～8週，但也可能沒有結果。林口長庚醫院臨床毒物科主任林杰樑直到去世，始終找不出致病原。
醫師也可能視情況（比如使用呼吸器的病人）做氣管內管抽吸液及支氣管鏡檢查。
儘管有這些檢查，但要確定在肺裡搞破壞的致病原並不容易。
「根據文獻，肺炎依照常規檢查的正確診斷率頂多四成，大部份可能找不到原因或需要再做侵入性的檢查，如支氣管鏡，」林聖皓說。
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治療篇
盡快投藥，跟病菌搶時間
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肺炎治療較特別之處是，即使還不確定致病菌，就要盡快開始投藥治療，以免讓病菌快速繁殖，攻陷肺部，進而引起併發症。
雖然抗生素對治療病毒感染無效，但因為肺炎初期症狀和感冒、流感很像，不容易確定診斷，而且肺炎的病程進展又很快，常常幾天之內擊潰病人身體，為了爭取治療時效，醫師如果診斷病人是肺炎，即使還沒確定是細菌或病毒引起，也會先投予抗生素治療，控制感染（稱為經驗式療法、預防性投藥），等檢驗結果出來，再看藥物要升階（用後線抗生素）或降階。
其他的肺炎治療藥物，多是針對處理症狀，比方用袪痰劑稀釋痰液，促進痰液排出；支氣管擴張劑減輕呼吸困難；解熱鎮痛劑降低因發炎症所引發的疼痛，緩解發燒所帶來的不適。
開始抗生素治療後前三天是關鍵期，如果病情沒有進步（比方血氧濃度上升、呼吸速率增快、使用輔助呼吸肌肉等），就得考慮是否感染到毒性更強或具有抗藥性的細菌，可能需用第三線以後的抗生素消滅細菌，此時也十分需要病人自己的抵抗力來抵禦細菌。
洪芳明說，如果及早治療，用抗生素治療7～10天後一般都可痊癒。
中央研究院副院長陳建仁提醒，醫師開的抗生素一定要依照醫囑吃完整個療程，徹底清除細菌。民眾的習慣常是症狀好轉（比如退燒、少咳嗽）就自行停藥，但事實上體內仍有細菌，「只把它們殺得半死，它們就有機會再繁殖，甚至培養出抗藥性，下次再用藥可能就沒效了。」
他強調，對「因」下藥的病（如細菌性肺炎、中耳炎、鼻竇炎、泌尿道感染等），吃藥應該吃完整個療程，盡量殺光病原菌；如果是對「症」下藥（如一般感冒），因為目的是減輕症狀，而不是針對致病原，症狀好轉就停藥是可以的。
至於病毒引起的肺炎，如果是流感病毒引起的，會用流感抗病毒藥物，此外就靠支持性療法，比如出現腎衰竭就洗腎，如果嚴重呼吸衰竭，就裝上呼吸器，幫病人撐住，如果能慢慢恢復，就有機會撤掉這些儀器。在這種情形，病人的體能、免疫力格外重要，要靠自己打仗。
院內肺炎頑強難治
若以罹病地點區分，肺炎可分為「社區肺炎」和「院內肺炎」。
社區肺炎是指在家裡、學校、辦公室等生活環境、公共場所感染到的，一般民眾比較有可能感染這種肺炎。院內肺炎則是指住院48小時後，或出院14天內感染到的肺炎。
林聖皓說，院內肺炎的常見菌種有些跟社區肺炎一樣，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，但也有些不一樣，比如抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）、綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌等，需要使用不一樣的抗生素。如果病人年長、有糖尿病，用藥又有不同考量。「原則是後線抗生素保留到後面才用，王牌要最後出手。」
這類院內感染比較棘手。因為病人可能合併其他疾病、使用呼吸器，本來抵抗力就弱、整體健康不佳，活在醫院裡的細菌又多有抗藥性、頑強難對付，最後一線抗生素用下去也未必殺得死，因此通常比較難治療，常常也必須用支持性療法，加上病人自己的體力撐過去。
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照護篇 4招守護換氣森林
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雖然肺炎名列十大死因榜單，但如果盡早治療，絕大多數可以治癒。除了少數具抗藥性、破壞力強的細菌會傷害肺臟組織，留下如局部肺纖維化的後遺症，大部份患者可以完全康復。
彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師林聖皓說，肺炎痊癒後，呼吸功能會不會受影響，也要看病人原來的肺功能。如果原來肺部很健康、功能很好，肺炎即使造成一點損傷，也不至於影響呼吸；但如果是一位長輩，肺本來就不好，肺炎後即使只留下一點損傷，仍然會喘，對生活影響很大，可能需要由呼吸治療師協助做呼吸訓練。
老人也很容易反覆感染肺炎，肺功能每下愈況，也可能需要接受呼吸訓練。
肺炎病人日常生活中可以注意什麼？
●適度運動
肺炎治療過程中或是剛康復時，都會有痰。彰化基督教醫院肺復原治療師邱瓊瑩說，運動可以促進呼吸道表面的纖毛往上擺動，帶出痰液，也可以讓更多空氣進出肺臟，訓練肺活量。
不妨從走路開始，慢慢增強；騎單車、固定式的健身車，也都是對肺部很好的有氧運動。「量力而為，不能一下子就想打籃球、跑馬拉松，」林聖皓提醒。
●練習哈氣咳嗽
身體水分不足，痰會變得乾稠，很難咳出，建議病人喝足夠的水，若是無法由口補充水分，吸入蒸氣也是不錯的方式，有助稀釋痰液，較容易咳出。此外也需要練習咳嗽方式。（圖1）
林聖皓說，沒有哪種藥能把痰變不見，藥物只能稀釋痰，從濃痰變成稀痰，「重點還是要把它咳出來。」
雖然咳嗽是反射動作，不學也會，但學會更有效的咳嗽方式，就能幫助痰液盡快排出。
可練習「哈氣咳嗽」來幫助咳痰（方法見圖1，一般人感冒咳嗽時也可用這方式咳痰）。
●拍痰，幫呼吸道大掃除
臥床的病人、長者常常沒有力氣咳痰，痰液蓄積在肺裡，病菌繁殖，可能造成嚴重感染或反覆感染；痰液也有可能阻塞呼吸道，造成缺氧，嚴重時甚至得急救，因此需要照顧者協助拍痰。
拍痰可以使黏附在支氣管壁、積在肺部的稠痰受到震動而鬆脫，比較容易咳出。（見圖2）
●姿位引流法
邱瓊瑩說，姿位引流是利用地心引力（重力）的原理，將有痰液滯留的部位抬高，讓痰液倒流到較大的支氣管，再藉咳嗽或拍痰排出體外。採哪種姿位則需藉Ｘ光看出痰積在哪個部位，可以請教醫師或護理師。（圖3）
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預防篇 強化免疫防線，抵禦病菌入侵
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任何人都有可能感染肺炎，該怎麼預防？
⊙靠自己
「病菌處處有，要回到自己的免疫力，」林聖皓說。
人體的免疫力是全年無休、最可靠的抗病軍隊，注意一些生活細節，就能避免讓它出現大漏洞，被破壞力強的細菌、病毒等趁機入侵肺部。
●勤洗手、徹底洗手：病毒、細菌看不見、摸不著，但其實無所不在。如果有一個帶有病原菌的人碰到門把、桌子、電梯扶手，你接著摸到，就可能沾染，然後又不經意搓鼻子、揉眼睛，或者吃東西前沒洗手，這病菌就「轉嫁」到自己身上了。
醫師一致強調，預防感染最簡單有效的方法就是經常洗手、徹底洗手，使用酒精乾洗手液清潔雙手也可以。
●戴口罩：病菌也會藉飛沫傳染。即便沒有生病，必要時（比方秋冬感冒、流感盛行期），出入密閉、擁擠的場所、搭乘公共交通工具，可戴口罩做好防護。
●控制慢性病︰台灣每不到4人就有1人有慢性病，65歲以上增加到每兩人就有1人有慢性病，有超過三成的人合併兩種以上的慢性病，免疫力較弱，容易被病菌「欺負」，需要控制好慢性病，不讓病菌有機會坐大。
●吃出抗病力︰每天5～7份各種顏色的蔬果，尤其紅、橘或黃色蔬菜，有大量的β胡蘿蔔素，進入人體後會轉換成能維護黏膜健康的維生素Ａ。菇類含多醣體，也有助免疫功能。
也可以吃些蒜頭、薑。研究發現，吃大蒜可以當作強力抗氧化物及天然的抗生素。老人家的早餐不妨吃生薑稀飯，薑能暖胃散寒，是中醫師推崇的養生食物。
●運動：運動的好處太多了，提升免疫力是其中之一，提醒你一定要把它排進行事曆。
●睡眠充足：失眠、睡不夠會降低免疫力。
●釋放壓力︰壓力確實會影響免疫力，讓人容易生病。很多人都有經驗，當遭遇重大衝擊，或忙完一件重要的事，人就病倒了。所以，找到容易實踐、對自己有效的減壓方式，絕對有助健康。
⊙靠疫苗
人體的免疫防線再強，也很難永遠沒有漏洞，加上幼兒的免疫部隊不夠成熟、老人的免疫軍團已在凋零，都容易被病菌攻破，可能從肺炎一路引發多種嚴重併發症，更需要用疫苗來強化防線。同時，目前肺炎鏈球菌已對部份抗生素產生高抗藥性，治療困難，能用疫苗預防生病更顯重要。
肺炎鏈球菌是肺炎最常見的致病原，它平常可能就潛伏在人的鼻腔、咽喉部位，伺機而動。
研究發現，台灣5歲以下感染較嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌的死亡率為2.4％，70歲以上的死亡率高達21.7％，也就是每5位罹病長輩就有一位死亡，殺傷力相當高。
想要遏止肺炎鏈球菌威脅，胸腔科和感染科醫師一致認為，「打疫苗可以有效預防肺炎鏈球菌這類感染性疾病」。因為常見小朋友可能在幼稚園感染了肺炎鏈球菌，回家又傳染給爺爺奶奶，老小都病倒。所以接種疫苗不僅保護一個人，也保護身邊的人不被傳染。
林聖皓、亞東醫院外科加護病房主任洪芳明都建議，高危險群不但要打肺炎鏈球菌疫苗，也要打流感疫苗。因為肺炎鏈球菌常在人感冒、免疫力弱時來犯，如果打了流感疫苗，就能守住第一關，降低得流感的風險，進而減少肺炎鏈球菌侵犯的機會。
⊙醫師、疾病管制署建議接種肺炎鏈球菌疫苗的高危險群包括：
●5歲以下的小朋友︰目前年滿1歲至5歲幼童都可接受公費施打。
●65歲以上長輩︰台塑集團捐贈疫苗，供75歲以上老人家免費施打。不到75歲者可自費施打。
●患有慢性病與免疫力低下者︰包含糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、癌症等患者。台大醫院小兒感染科主治醫師呂俊毅說，慢性病患者免疫力較低、增加感染和併發其他疾病的風險。研究發現，慢性病患者感染肺炎鏈球菌肺炎的風險高出健康成人3～7倍，建議50歲以上就可考慮打疫苗。
另有研究發現，慢性阻塞性肺病患者接種肺炎鏈球菌疫苗後，肺炎鏈球菌的感染風險大幅降低，因此台灣新版《慢性阻塞性肺病診治指引》已將施打肺炎鏈球菌疫苗列入治療指南中。